Etnisch-culturele diversiteit in de Nederlandse gezondheidszorg

Een huisarts heeft een Afghaanse vrouw met ongeneeslijke longkanker in behandeling. De vrouw spreekt geen Nederlands, haar zoon komt mee naar de consulten om te tolken. De vrouw wordt steeds zieker en de arts wil eigenlijk met haar praten over euthanasie, maar de zoon legt uit dat dat uit geloofsovertuiging niet bespreekbaar is. Op een gegeven moment maakt de patiënte wel duidelijk dat het voor haar genoeg is. Er kan echter niets op papier gezet worden, de vrouw spreekt geen Nederlands en is bovendien analfabeet, dus er kan ook geen verklaring in haar eigen taal opgesteld worden. Maar dat niet alleen. De familie vindt het belangrijk de diagnose geheim te houden voor de patiënte, omdat ze bang zijn dat ze sneller op zal geven als ze weet wat ze heeft. De arts respecteert dit, maar na twee maanden, wanneer hij het idee heeft dat de vrouw inmiddels wel weet wat er aan de hand is, vertelt hij aan de familieleden dat het voor hem als arts belangrijk is eerlijk te zijn tegen zijn patiënten. Zij begrijpen dit en besluiten de waarheid te vertellen. Ongeveer twee maanden later overlijdt de vrouw.

Dit is een voorbeeld van de lastige situaties die zich kunnen voordoen tussen artsen en allochtone patiënten. Artsen zouden hier tijdens hun studie op voorbereid moeten worden. Ten onrechte besteden medische faculteiten er weinig aandacht aan. Er is gebrek aan goed lesmateriaal. Deze conclusie trekt Zon MW na twee conferenties en een inventarisatie aan de medische faculteiten in het kader van haar project: 'Interculturalisatie van het medisch onderwijs', gestart in 1999. Het project zal leiden tot een bundel met lesmateriaal in de basisopleiding medicijnen. Margriet van Rees, werkzaam bij Zon MW: "De noodzaak voor deze bundel is in de praktijk gebleken. Er zijn echt artsen die met de handen in het haar zitten, vooral in de grote steden. Sommige artsen willen zelfs niet in bepaalde steden of wijken met veel allochtonen werken."

Bundel lesmateriaal
Karien Stronks, universitair hoofddocent sociale geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, coördineert de samenstelling van de bundel. Onlangs zijn er twee medewerkers aangetrokken om materiaal te verzamelen en de bundel te schrijven. In eerste instantie zullen er ongeveer twintig casussen uit de praktijk beschreven en geanalyseerd worden, die zoveel mogelijk de nu bekende aspecten van de culturele en etnische diversiteit moeten dekken. De hierboven beschreven casus van de Afghaanse vrouw is er één van. Wat komt er verder in de bundel? Om te beginnen zijn er de puur medische verschillen tussen bevolkingsgroepen. Zo komt suikerziekte vaker voor bij Surinaamse Hindoestanen en hypertensie bij Surinamers, terwijl astma minder voorkomt bij kinderen van bepaalde etnische groepen dan bij Nederlandse kinderen. Ook moet een arts verdacht zijn op genetische aandoeningen bij groepen waar veel binnen de familie getrouwd wordt. Daarnaast speelt de sociaal-culturele achtergrond een grote rol. Iedere cultuur heeft zijn eigen manier van omgaan met ziekte, dood of geboorte. Ook eenvoudige gewoontes kunnen erg verschillen. De één komt niet op afspraken, de ander loopt bij een specialist binnen zonder afspraak; de één wil graag veel medicijnen, de ander zo min mogelijk. Tenslotte zijn er taal- en communicatieproblemen, met patiënten die het Nederlands onvoldoende beheersen of die analfabeet zijn. Stronks: "Het moet geen medisch handboek worden om typische klachten bij allochtonen te kunnen herkennen. We willen studenten ervan bewust maken dat er verschillen zijn, medisch én sociaal-cultureel. We gaan in de bundel niet in detail op het ziektebeeld in, maar beschrijven vooral de problemen er omheen. De ziekte zelf is in feite een illustratie."

Generaliseren?
Het gevaar dat een arts een bepaalde casus als typerend voor een etnische groep ziet, ligt op de loer. Van Rees is zich daarvan bewust. "De kans van generaliseren bestaat, maar die bestaat altijd en de vraag is of je die hiermee groter maakt. De andere kant is dat artsen zaken missen, een verkeerde diagnose stellen, omdat ze de patiënt niet goed begrijpen, niet doorvragen en doorzoeken bij onduidelijke klachten en dan denken dat er niets aan de hand is. Dat risico is op dit moment heel groot en ik weet niet wat erger is. Dan heb ik liever dat de arts van het bestaan van specifieke klachten weet en zo een afweging kan maken. En hij mag er natuurlijk nooit vanuit gaan dat één geval voor de hele groep geldt. Tenslotte is hij er arts voor om niet te generaliseren, dat moet inherent zijn aan de medische opleiding." Stronks houdt terdege rekening met het risico: "De casuïstiek kan stigmatiserend werken. Wij voeren in de bundel een Turk op, dus kan men denken dat wat hij doet wel voor alle Turken zal gelden. We willen dit ondervangen door het niet als feit te presenteren, niet rigide te zijn. We wijzen in de bundel steeds weer op het gevaar van stigmatiseren. Dat is wat wij kunnen doen bij het schrijven, wat de docent er mee doet is nog een tweede."

Onderwijs
Anke van der Kwaak is universitair docent, verbonden aan het medisch centrum van de Vrije Universiteit te Amsterdam (VUmc, voorheen Faculteit der Geneeskunde). Sinds 12 jaar bestaat daar een sectie Gezondheidszorg en Cultuur. Deze verzorgt onder andere een verplicht tweede jaarsvak over verschillende culturele achtergronden, levensbeschouwingen, gewoonten en communicatie. Ook besteedt de sectie aandacht aan problemen van etnisch-culturele aard die co-assistenten tijdens hun werk tegenkomen. Het VUmc vormt aldus een uitzondering op de conclusie van Zon MW. Van der Kwaak: "De noodzaak van deze vakken staat buiten kijf. De samenleving verandert, over een paar jaar is 50% van de Amsterdamse bevolking van allochtone afkomst. Medische opleidingen gaan nog erg uit van een witte samenleving. Er is te weinig aandacht voor culturele diversiteit en inderdaad ook veel te weinig lesmateriaal." Ook al maakt VUmc op dit moment zelf lesmateriaal, Van der Kwaak zal de bundel die Stronks samenstelt zeker gaan gebruiken. "Het is goed dat het praktijkvoorbeelden zijn. Onze remedie tegen generaliseren is te zorgen dat de student zoveel mogelijk contact heeft met de praktijk. We zorgen dat ze méér moeten doen dan naar een college luisteren, ze doen onderzoek en schrijven papers. Dan worden ze zich bewust van hun vooroordelen, want die heeft iedereen. Wij kunnen op tijd bijsturen en hun leren dat dé allochtone patiënt, of dé islamitische patiënt niet bestaat."

In die twaalf jaar zag Van der Kwaak heel verschillende reacties van studenten op deze interculturalisatie van het onderwijs: "Toen we begonnen, liepen er studenten de zaal uit. Ze waren beledigd, omdat de Algerijnse docente zei dat er vast niemand onder hen was die wel eens een praatje maakte met de zwarte werkster in het universiteitsgebouw. Ze werden gedwongen over hun eigen achtergrond en identiteit na te denken en dat was toen nog niet zo aan de orde. De interesse lijkt het publieke debat in Nederland te volgen. De laatste jaren, en vooral na 11 september en na Pim Fortuyn, is er steeds meer aandacht gekomen voor andere bevolkingsgroepen en zie ik dat er meer studenten echt geïnteresseerd zijn."

Kritiek
Van Rees denkt dat studenten wel belangstelling hebben, zolang de vakken concreet en medisch zijn: "Anders vinden ze het maar softe vakken. Of het lijkt teveel op een studie antropologie en daar hebben ze immers niet voor gekozen. Meisjes staan er doorgaans meer voor open dan jongens. Het type student dat absoluut chirurg wil worden en vooral een dure auto wil hebben, staat er erg afwijzend tegenover. In dat geval schiet het zijn doel voorbij, ontstaat er een antihouding en dat is nu juist niet de bedoeling. Er kunnen felle reacties op komen, zoals onlangs in een ingezonden brief in het AD. Daarin reageerde een lezer als volgt op een bericht over het verschijnen van deze bundel: 'Nu zijn we volstrekt krankzinnig geworden: Artsen krijgen les over allochtonen. Niet: Allochtonen krijgen les over artsen, wat je als normaal mens zou verwachten. Allochtonen hebben specifieke gezondheidsproblemen, die in het medisch onderwijs op universiteiten vrijwel niet aan de orde zouden komen. Een allochtoon hartinfarct (om maar eens iets te noemen) is kennelijk iets anders dan een autochtoon hartinfarct. Hou toch op met die onzin.'"

"De kritiek is onterecht", zegt Stronks. "Het feit dat wij deze bundel maken betekent niet dat wij geen aandacht schenken aan autochtonen. We zijn ons zeer bewust van de mogelijkheid dat er dit soort reacties komen. Maar in feite zijn allochtonen slechts een onderdeel van de diversiteit. Het 'fijne' van allochtonen is dat ze makkelijk te herkennen zijn. Beter dan een Nederlandse patiënt uit een bepaalde sociale klasse of met een bepaald opleidingsniveau bijvoorbeeld. Een arts moet weten dat er verschillen zijn tussen patiënten, onder andere door etnische afkomst en dat dat consequenties heeft voor de behandeling. Het is dan ook de bedoeling later nog casussen toe te voegen die gaan over de diversiteit onder autochtonen. Daarom hebben we gekozen voor een losbladig systeem, dat we steeds weer kunnen uitbreiden. Waar we nu mee bezig zijn is in feite pas het begin."

M.J.M. de Bok is free-lance journalist en tolk-vertaler (Frans)

Dit artikel verscheen eerder in Zebra Magazine 3 / oktober 2003.