Discriminatie in de geestelijke gezondheidszorg

Het gebeurde in Engeland, niet eens zo heel lang geleden. Een zwarte vrouw, Ingrid Nicholls, wier onderbeen was geamputeerd, kreeg een witte prothese aangemeten. 'We hebben ze alleen in het roze', zei de dokter. Hij voegde daar aan toe, toen mevrouw tegensputterde, dat een prothese in een passende huidskleur haar € 4500 extra zou kosten. Het geval haalde de pers en de autoriteiten moesten hun verontschuldigingen aanbieden. Ingrid Nicholls kreeg een passende prothese, volledig vergoed, zoals voor blanke Britten gebruikelijk.

Britten noemen de culturele of raciale eenkennigheid van de gezondheidszorg ‘institutioneel racisme’. Dit begrip verwijst naar de dominantie van witte normen in zorginstellingen, waardoor zwarte mensen onvoldoende tot hun recht komen. De Britse cijfers liegen er niet om: veel migranten voelen zich niet alleen minder gezond, maar zijn dat feitelijk ook en maken bovendien minder gebruik van de zorgvoorzieningen. In Nederland is dat niet veel anders. De vraag echter of de gezondheidszorg mensen met een ander huidskleur discrimineert of uitsluit is in Nederland nauwelijks aan de orde. ‘Dat is meer iets voor de Engelse klassenmaatschappij’, schreef een Nederlandse psychiater onlangs in een landelijk tijdschrift. Dat hoeft echter niet te betekenen dat de betreffende patiënten hun behandeling niet als discriminerend ervaren. Die vraag is in de eerste helft van 2003 in zes Europese landen onderzocht; in Nederland door Mikado, het nationale kenniscentrum voor interculturele geestelijke gezondheidszorg (zie elders in dit nummer) en de afdeling medische antropologie van de Universiteit van Amsterdam.

Kaapverdianen
In Nederland zijn gesprekken gevoerd met Kaapverdianen over hun ervaringen met de geestelijke gezondheidszorg. Uit registraties is namelijk gebleken dat deze bevolkingsgroep tot 70% minder gebruik maakt van de geestelijke gezondheidszorg dan autochtone Nederlanders. Hun gebruik blijft ook ver achter bij andere groepen migranten. Het gaat om voorzieningen als RIAGG, psychiatrische ziekenhuizen en verslavingsinstellingen. Tegelijkertijd rapporteert de Rotterdamse GGD dat het aantal psychosociale problemen van deze bevolkingsgroep 20% hoger ligt. De achterstanden worden de laatste jaren weliswaar enigszins ingelopen, maar voornamelijk onder de mannen blijft het zorggebruik marginaal. Wat de achtergrond is van deze verschillen is nauwelijks bekend.

De Kaapverdianen staan bekend als een gesloten gemeenschap, die in de nationale statistieken en rapporten over migranten nauwelijks voorkomt, omdat ze geconcentreerd wonen in Rotterdam. Als ze in het nieuws komen is dat eerder tegen wil en dank, zoals in het geval van de jonge Sedar die eerder dit jaar werd doodgeschoten nadat hij een sneeuwbal gooide. Wie de lokale pers bijhoudt, kent hen niet veel anders dan als liefhebbers van voetbal, muziek en carnaval. Het gaat in Rotterdam echter om een grote gemeenschap van tussen de 15.000 en 20.000 mensen. Na Marokkanen, Turken en Surinamers vormen zij de vierde groep migranten. De Kaapverdische eilanden zelf liggen voor de kust van Senegal, in de Sahel-zone en waren tot 1975 een Portugese kolonie. De eilanden werden in het verleden vooral gebruikt als tussenstation in de slavenhandel tussen West Afrika en de Nieuwe Wereld en hun geschiedenis is behalve hierdoor, ook getekend door barre klimatologische omstandigheden, armoede en hongersnood. Voor velen was dat reden om het land te verlaten en inmiddels is er sprake van een Kaapverdische diaspora die zich uitstrekt over nagenoeg alle werelddelen.

‘Buitenlandersziekte’
Als migranten geen gebruik maken van de gezondheidszorg wordt dat in de regel toegeschreven aan een gebrek aan kennis of vaardigheden of aan de slechte kwaliteit van het zorgaanbod. Feit is dat ze de voordeur van de instelling niet bereiken.Voor Kaapverdianen is dat op de keper beschouwd niet veel anders: de afstand tussen de Kaapverdische gemeenschap en de geestelijke gezondheidszorg is in alle opzichten groot.

Het gaat vanaf het begin niet goed. De huisarts is poortwachter van de geestelijke gezondheidszorg, maar veel Kaapverdianen vinden daar onvoldoende gehoor. Ze menen dat de huisarts hun problemen niet erkent en niet goed doorverwijst. Een vrouw klaagt dat de huisarts haar afwimpelt met aspirine, omdat ze volgens zijn zeggen lijdt aan de ´buitenlandersziekte´: stress. In het contact met de RIAGG blijkt taal een belangrijk obstakel. Veel therapie staat of valt bij praten en een groot deel van de Kaapverdianen van de eerste generatie spreekt enkel Creools of Portugees. Dat spreekt geen enkele behandelaar in de geestelijke gezondheidszorg in Rotterdam. Maar het is niet alleen de taal, ook de bureaucratie in de gezondheidszorg werpt drempels op. Een Kaapverdische vrouw vertelt hoe ze na aanmelding bij de RIAGG pas na vijf contacten (= 3 maanden) een hulpverlener ziet: haar naam wordt fout gespeld, ze moet eerst een verwijsbrief halen bij de huisarts, de toegewezen hulpverlener vertrekt en tenslotte wordt ze, voordat ze iemand gezien heeft, doorverwezen naar een andere instelling. Ze ondergaat het kennelijk lijdzaam, maar neemt ook merkbaar afstand van de behandeling die haar wordt aangeboden. Een andere vrouw heeft problemen met vrijen en durft daardoor geen relatie meer aan te gaan. De therapeut stuurt haar weg met de boodschap dat hij haar pas kan behandelen als ze een man heeft gevonden. Uiteindelijk gaat zij op eigen initiatief en op eigen kosten naar Parijs waar een Braziliaanse (helderziende) arts haar medicijnen voorschrijft.
De verwachtingen die Kaapverdianen van het hulpaanbod hebben, verschillen nogal van datgene wat er in werkelijkheid wordt geboden. Ze hechten veel belang aan een vertrouwensrelatie met de hulpverlener en dat kost tijd. Die tijd is er echter niet. Veel Nederlandse hulpverleners zijn te direct en er is weinig begrip voor de Kaapverdische maneira de ser, de manier van zijn. Daardoor klappen hun patiënten dicht. Een doorverwijzing kan in de ogen van een hulpverlener een adequate interventie zijn, maar betekent voor een Kaapverdische cliënt ‘terug naar af’. Ondanks die directheid wordt er volgens de patiënten weinig bereikt. Een vrouw die al jarenlang in behandeling is, vertelt: 'De psychiaters komen hier, beetje kijken en praten, veel komen met die andere mensen, met tolken. Ze praten over die problemen, jarenlang, schrijven over die problemen, maar die problemen blijven altijd hetzelfde. Ze gaan niet weg. Het werkt allemaal niet'. In haar beleving zijn de medicijnen die ze krijgt de enige constante factor. Maar daar zit tegelijkertijd de pijn, omdat ze ervan overtuigd is dat haar problemen worden veroorzaakt door een kwade geest die iemand op haar heeft afgestuurd. Medicijnen helpen daar niet tegen en de bijwerkingen leveren zoveel ongemak en lichamelijke beperkingen op dat ze veel van haar sociale leven is kwijtgeraakt. Een huis op de begane grond zou haar mobiliteit vergroten, maar daar kan de psychiatrisch verpleegkundige haar nou net weer niet bij helpen. Professionaliteit betekent voor veel Nederlandse hulpverleners vooral ‘taken afbakenen’ en ‘nee kunnen zeggen’.

De term ‘stille migranten’ waarmee Kaapverdianen vaak worden aangeduid zou de suggestie kunnen wekken dat ze lijdzaam zijn, ook in het omgaan met gezondheidsproblemen. Dat is echter allerminst het geval. Het onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat de gemeenschap onderling actief bemiddelt, verwijst, adviseert en helpt. In de praktijk is er veel kennis over artsen waarmee wél positieve ervaringen zijn, over goede paragnosten en als er een goede inheemse genezer (curandero) in de stad is, weet iedereen het. Er is ook geregeld verkeer naar behandelaren in het buitenland: Frankrijk, Portugal en Kaap Verdië. Dat wijst erop dat Kaapverdianen niet alleen hun eigen wegen zoeken, maar ook anders betekenis geven aan hun psychische problemen, die in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg onvoldoende tot zijn recht komt. Iemand die ´stemmen hoort´ krijgt in Nederland medicijnen die de stemmen dempen. Voor Kaapverdianen die zijn aangesloten bij het Centro Redentor, een grote en actieve spiritische gemeenschap, zijn stemmen echter een heel normaal verschijnsel die je niet met medicijnen moet bestrijden omdat dan ook de ‘goede stemmen’ verdwijnen. Ook de kerken, zoals de Katholieke Kerk en de volgens velen omstreden Igreja Universal (Pinkstergemeente) vangen mensen met problemen op en geven de spirituele betekenis die voor een goede behandeling zo belangrijk gevonden wordt.

Discriminatie of niet?
Is het nu terecht om in deze situatie te spreken van discriminatie of institutioneel racisme? De registratie van Radar, het Rotterdamse antidiscriminatiebureau, geeft daar weinig aanleiding toe. Het beperkte aantal meldingen van de afgelopen jaren dat betrekking heeft op de gezondheidszorg, gaat over huisartsen en niet over psychiatrie. Er wordt bovendien niet op Kaapverdische herkomst geregistreerd, ondanks het feit dat het in Rotterdam om zo’n grote bevolkingsgroep gaat. Kaapverdianen zelf denken bij discriminatie en racisme vooral aan arbeidssituaties en aan hun geschiedenis van slavernij en kolonialisme. In een gesprek over dit onderwerp wordt het acceptabel gevonden om negatieve ervaringen met de geestelijke gezondheidszorg in die context te plaatsen, maar tegelijkertijd wordt dit gerelativeerd. Verschillende vrouwen melden dat ze meer last hebben van het seksisme van hun eigen mannen dan van het racisme van de hulpverlening of de Nederlandse gemeenschap. De verwijzing naar de geschiedenis van slavernij wordt door sommigen verworpen omdat het te zeer tot slachtoffergedrag zou leiden. Een man, die al jarenlang artsen afloopt met maag- en darmklachten legt expliciet het verband tussen misbruik door zijn werkgever, zijn fysieke klachten en zijn problemen in de gezondheidszorg. Maar tegelijkertijd meldt hij dat hij het niet als discriminatie kan benoemen. Het besef dat dit ook in de hulpverlening aan de orde zou zijn, zou zijn leven ondraaglijk maken, zo meldt hij. Dat is een argument dat ook elders door onderzoekers wordt gesignaleerd: het is niet verstandig om ervoor uit te komen dat je je gediscrimineerd voelt, vanwege mogelijke represailles of omdat het je gevoel van eigenwaarde aantast en je sociaal naar beneden trekt, terwijl je je positie juist wenst te verbeteren.

De conclusie van het onderzoek is dat het beperkte gebruik van zorgvoorzieningen verklaard moet worden vanuit de eenkennigheid van de hulpverlening, maar ook (en misschien wel vanzelfsprekend) vanuit het zelfvoorzienend karakter van de Kaapverdische gemeenschap. Dat leidt tot uitsluiting die slechts voorzichtig begrepen wordt als discriminatie. Het huidige beleid om de geestelijke gezondheidszorg te interculturaliseren kan hierin soelaas bieden. Dit voornemen lijdt echter nog te zeer aan vrijblijvendheid en gebrek aan resultaat. Dat werd onlangs door de gezamenlijke zorginstellingen en patiëntenorganisaties in Amsterdam gesignaleerd: velen zijn van goede wil, maar er komt almaar niks van. Initiatieven vanuit de migrantengemeenschap zelf, zoals het Kaapverdische project Apoio, steun, die een brug willen slaan tussen de reguliere zorg en de gemeenschap, verdienen veel meer steun en navolging. Wellicht is het, net als in Engeland, goed om het gesprek over discriminatie en racisme explicieter te voeren binnen de geestelijke gezondheidszorg en het instrumentarium waarmee racisme wordt bestreden, zoals gedragscodes, binnen de instellingen te introduceren.

Drs. H.A.P. Beijers is medisch-antropoloog en sociaal-psycholoog.

Dit artikel verscheen eerder in Zebra Magazine 3 / oktober 2003.